深入探讨TCD发泡试验在临床中的广泛应用。关于这一检查技术的关键点，你是否都了如指掌呢？

  在神经科门诊的忙碌日常中，我们常会遇到这一种一群患者：他们年纪轻轻，并未背负“三高”的沉重负担，却频繁遭受头痛的困扰，甚至不幸遭遇脑梗死，反复住院、无数检查，却始终没有办法揪出病因，这给他们的日常生活、工作和学习带来了无尽的烦恼与困扰。随着对偏头痛和隐源性卒中发病机制的细致探索，一个曾经被忽视的因素——心脏卵圆孔未闭，逐渐走进了人们的视野。它常常成为偏头痛和不明原因青年卒中的幕后黑手，悄无声息地侵蚀着患者的健康。

  经颅多普勒（TCD）发泡试验以其便捷、有效的特点，成为了发现卵圆孔未闭（PFO）的得力助手。通过这一检查，我们也可以更准确地捕捉到那些隐藏在心脏深处的微小异常，为患者带来及时、精准的诊疗。今天是主任查房日，我们借此机会，深入探讨TCD发泡试验在临床中的广泛应用。关于这一检查技术的关键点，你是否都了如指掌呢？

  答：TCD发泡试验，全称为经颅多普勒超声声学造影（cTCD），是基于传统的TCD微栓子监测原理进行拓展。该技术通过在肘静脉快速团注一种特制的微泡造影剂——这是一种含有微小气泡的混血生理盐水，随后利用颞窗作为观测窗口，精密监测大脑中动脉的血流情况。这一过程旨在精准识别并检测RLS现象。

  RLS是指血液在一般的情况下应从左心系统流向右心系统（即体循环流向肺循环），但在某些病理状态下，由于心脏结构的异常或压力梯度的改变，导致血液从右心系统异常地流向左心系统。这种现象被称为RLS。

  RLS在临床中常见于多种疾病，其中PFO约占95%。此外，还包括其他心内分流如房间隔缺损和室间隔缺损，以及肺内分流如肺动静脉畸形和生理性微小肺动静脉短路。

  PFO是心脏在胚胎时期的一个生理性通道，位于原发隔和继发隔的交界处，其结构薄片样，类似功能性瓣膜。在大多数情况下，这个通道会在出生后1年内达到解剖闭合。然而，如果卵圆孔在生后第1年未能闭合，且持续到3岁以上，就被称为PFO。在成年人中，约有20%-34%的人存在卵圆孔不完全闭合的情况。

  需要注意的是，PFO与多种疾病紧密关联。如隐源性卒中（CS），也称PFO相关卒中（PFO-AS），占缺血性卒中的5%，与PFO有直接关系。此外，偏头痛、斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征（POS）、减压病、心肌梗死等也与PFO有关。更为严重的是，PFO还可能会引起肾动脉栓塞、视网膜动脉栓塞、外周动脉栓塞等栓塞性疾病，以及晕厥、癫痫、一过性黑矇、神经性听力丧失、精神异常等神经系统症状。此外，OSAS、感染性心内膜炎和肺栓塞等疾病也可能与PFO相关[1]。

  PFO相关卒中（PFO-AS）是一种常被低估的卒中发病机制，其中反常栓塞（PE）被认为是其可能的作用机制。对于60岁以下、缺乏传统卒中易患因素的缺血性卒中患者，应高度怀疑PE的可能性[2]。

  高风险的PFO特征包括：①存在房间隔瘤，这增加了血液通过未闭卵圆孔进行反常栓塞的风险；②PFO较大（直径≥2mm），较大的开口更容易允许血液通过；③长隧道PFO（长度≥10mm），这种形态的PFO可能增加血液滞留和栓塞的风险；④原发隔活动度大（≥6.5mm），原发隔的过度活动可能促进反常栓塞的发生；⑤存在静息状态下的RLS或大量RLS，这表明PFO在未受刺激时也可能会引起血液分流；⑥合并下腔静脉瓣＞10mm或希阿里氏网，这些结构异常可能增加栓塞的风险；⑦低角度PFO（与下腔静脉夹角≤10°），这种角度可能使得血液更容易通过PFO进行PE[3]。

  RoPE评分（表2）是一种评估PFO-AS可能性的工具，评分越高，可归因于PFO-AS的风险越高。具体来说，RoPE评分在0-6分之间表示可能性较低，而在7-10分之间则表示可能性较高。当RoPE评分≥7分时，PFO-AS的可能性大于80%[4]。

  研究发现，在降低PFO-AS卒中复发风险方面，经导管封堵PFO优于单纯药物医治。PFO-AS危险分层系统（PASCAL）基于6项PFO封堵术荟萃分析的结果，为评估PFO封堵术后的复发风险提供了依据。该系统将患者分为很可能组（RoPE评分≥7、存在PFO高危解剖学特征）、可能组（RoPE评分7、存在PFO高危解剖学特征；RoPE评分≥7、不存在PFO高危解剖学特征）和不太可能组（RoPE评分7、不存在PFO高危解剖学特征）。其中，很可能组在接受PFO封堵术后复发风险相对降低了90%，可能组相对降低了62%，而不太可能组则与药物医治无显著差异。这一分层系统有助于医生为不同风险层级的PFO患者制定个性化的治疗方案。

  此外，PFO-AS的影像学特征显著，具体表现为：①后循环更易受累；②皮质或皮质下梗死多见；③病灶形态多样：梗死灶既可呈现为单发，也可为多发状态；④病灶尺寸偏小。

  自1998年Del Sette等首次提出PFO可能与偏头痛存在某种联系以来，这一领域的研究不断深入。2008年，Schwedt等进一步提出了PFO与偏头痛之间的双向关联，即两者可能相互影响。有必要注意一下的是，在偏头痛患者中，约有50%被发现有PFO的存在，为了探究PFO封堵对偏头痛的治疗效果，研究者们进行了多项随机对照试验（RCT）的亚组分分析。结果发现，PFO封堵可能对有先兆的偏头痛患者具有非常明显疗效，约50%的患者在封堵后偏头痛症状完全消失，70%的患者症状得到不同程度的改善。然而，仍有20%-30%的患者症状未见显著改善，个别患者甚至会出现了症状加重的情况。PFO与偏头痛的潜在机制包括以下几点：

  （1）血管活性物质直接迁移：一种理论认为，血管活性物质可能通过未闭的PFO直接从右心系统进入左心系统，随后进入颈总动脉。这些物质可能触发偏头痛的发作，因为它们能够影响脑血管的舒缩功能。

  （2）PE机制：另一种观点认为，PFO可能会引起PE现象，即静脉系统的栓子通过PFO进入动脉系统。这种栓塞可能会导致短暂的脑动脉闭塞或导致脑供血区域出现低灌注状态，从而引发偏头痛或偏头痛样症状。

  （3）其他潜在机制：PFO可能与脑血流调节功能异常有关，导致脑血管对血流变化的敏感性增加。此外，血小板在PFO附近的激活也可能是一个主要的因素，因为血小板的激活和聚集可能加剧脑血管的炎症反应，从而触发偏头痛。

  在偏头痛的治疗中，药物医治通常占据主导地位。然而，对于部分特定情况，如分流量较大、存在先兆偏头痛症状且药物治疗效果不佳的患者，可优先考虑采用PFO封堵术作为一种治疗选择。

  目前临床上诊断PFO的方法有cTCD、超声心动图[（包括经胸心脏超声TTE、经食道心脏超声（TEE）以及右心声学造影等]。相对于TEE，cTCD对PFO诊断的敏感性和特异性分别为94%和92%，而TTE仅82%和92%。cTCD是一种非侵入性的检查方法，安全无创，简单易行。可以多次进行，以获取更准确的诊断结果。但其只着重关注RLS，虽然cTCD可以检测到RLS，但无法准确定位PFO的具置。且如果微泡浓度不够或激发动作不充分，也许会出现假阴性结果，导致漏诊。

  进行cTCD检查前，患者需做好充足的准备工作，包括：①Valsalva动作练习：患者在检查前需熟悉并掌握Valsalva动作，即紧闭声门并用力呼气，以增加胸腔内压力；②建立留置针通路：在肘前静脉处建立留置针通路，并连接三通阀，以便后续快速推注激活生理盐水；③与探头固定：患者采取仰卧位，并在大脑中动脉（MCA）处固定好检查探头，确保探头位置稳定，便于准确检测；④制备激活生理盐水：按照标准方法制备激活生理盐水，以备后续使用；⑤软件准备与监测：打开微泡监测软件，并设置相关参数。随后，快速推注激活生理盐水，并记录25秒内微泡的检出情况。间隔2分钟后，再次进行Valsalva动作，并重复上述操作。

  为了确保Valsalva动作的有效性，需观察MCA血流速度幅度的变化。若血流速度幅度下降25%以上，则认为Valsalva动作有效。对于Valsalva动作不标准的患者，可选择使用压力表或呼吸训练器进行辅助。在cTCD中，RLS的评估方法主要依据其在不同状态下的表现进行分类，包括：①固有型：静息状态下即存在；②潜在型：静息无，Valsalva动作下可激发。RLS的分级见表3。

  [2]. 张玉顺,宋治远,朱鲜阳,等.卵圆孔未闭与心脑血管疾病[M].科学出版社:北京,2016.

  [4]. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识. 中华心血管病杂志，2024，52(04):369-383.

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